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患者安全的真实故事(二)

【摘要】:
4、娜拉-不必要的药物  一位妇女带着她88岁的母亲娜拉去看医生。六周前,娜拉的背部骨折,奥施可酮(oxycodone,羟考酮)被添加到她已经服用的十多种药物中。娜拉和她的女儿很高兴娜拉的背部现在看起来已经痊愈了。令他们惊讶的是,医生并没有建议停用奥施可酮,而是说她会把娜拉纳入疼痛管理计划,因为她服用了很多药物。娜拉的女儿对此表示怀疑,因为羟考酮最初被规定为为期六周的疗程,娜拉似乎不再感到疼痛。  娜拉的女儿要求医生在做任何决定之前检查一下她母亲的药物。首先,她问医生第一种药物的名字和开这种药的原因。然后她转向她的母亲,问她是否还患有这种疾病。她妈妈说不行。医生把这种药从处方单上删除了。  他们三人一起检查了清单,每次只检查一种药物。当他们检查每一种药物时,他们发现不再需要它了,于是医生把它取出来。最后只剩下一种药。娜拉现在每天服用一种药物,非常健康。  娜拉的女儿问她的母亲,在她不再具备医生开出的条件后,为什么还要继续服用这些药物。娜拉说,她继续服用这些药物是因为医生还在开处方。  即使病人没有理由再服用药物,他们也很容易列出一长串的药物清单。定期的药物检查是预防不必要的治疗和潜在伤害的良好实践的重要组成部分。  *这个故事中使用的名字和照片都不是真实的,但是这个故事是基于真实的事件。    5、玛莎-医生和病人之间的沟通  玛莎是家里五个孩子中最大的一个,她血液中的钾含量很低。多年来,通过给她补充钾元素,她的病情得到了控制。  后来,作为一名年轻的护士生,玛莎出现了情绪波动,被诊断为双相情感障碍。医生给她开了锂盐。玛莎和她的母亲研究了这种药物,并得出结论,它是安全的。然而,玛莎并没有被告知,最近的检测显示她有先天性心脏缺陷,或者她的医疗文件中有警告,建议她不要开锂盐处方。她不知道给低钾的人服用锂会影响心脏。  随着玛莎开始服用锂盐,她的情绪变得更加稳定,但她开始出现心跳加速的症状。一名医生认为这些症状是恐慌发作,并增加了她服用锂盐的剂量。  两周后,她的父亲发现她躺在她床边的地板上,她在夜里就是在那里去世的。她没能走到卧室门口呼救。  玛莎22岁时患上了致命的心律失常。玛莎的父母仔细查阅了她的病历,想把导致他们女儿死亡的事件拼凑起来。他们了解到,一名精神病学家知道玛莎的钾含量过低,就在她的图表上写下了锂的警告。但一位资历较浅的医生忽视了这一警告,给玛莎开了药,却没有向她提及这一点。他们还发现,在玛莎去世前一年,检测结果证实了她的心脏有缺陷。这位心脏病医生从来没有读过检查报告,因为他的习惯是等到病人回来再读检查报告。假设“没有消息就是好消息”,玛莎没有进行后续预约。  验尸官后来的调查证实,玛莎死于药物不良反应,而心脏缺陷,如果被告知,将是不开锂盐处方的理由。  医患沟通不畅是造成用药失误的常见原因。在开始药物治疗前,应告知患者所有潜在的并发症。  *本故事的名称、照片及内容属实,经该家庭同意发表。    6、卓娅-看起来相似的药物  一对夫妇带着他们两周大的女婴卓娅去做例行检查。医生给卓娅的父亲开了两瓶药,让他给护士注射。儿科医生正在打电话,但他向护士做了个手势,示意只打一针。护士给婴儿打了一针,把第二瓶药还给了父母。  当父母把婴儿放进车里后,她哭得很大声,还在哭。当她突然停止哭泣时,她的父母意识到她不再呼吸了。他们把车掉头,跑回诊所。父亲抱着卓娅跑进诊所,医护人员立即开始实施心肺复苏术。虽然他们能够使她苏醒过来,但女婴还是在那天下午晚些时候去世了。  当悲痛的父母试图弄明白发生了什么事时,他们看了看剩下的药瓶。肾上腺素。他们意识到卓娅并没有像他们想象的那样被给予维生素K。后来他们了解到,对于像他们的小女儿这样的小婴儿来说,肾上腺素瓶里的剂量高得危险。诊所工作人员告诉他们,维生素K和肾上腺素瓶大小和颜色相似,很容易混淆。  在配药时,外观相似的包装是一种时时存在的危险。卫生保健提供者应保持警惕并遵守协议,以确保类似包装的药品不会混淆。  *上述故事中使用的名字和照片都不是真实的,但是这些故事是基于真实的事件。  (来源:https://www.who.int/patientsafety/medication-safety/photostory/en/上海市公共卫生临床中心编辑部编辑)
 
  4、娜拉-不必要的药物
  一位妇女带着她88岁的母亲娜拉去看医生。六周前,娜拉的背部骨折,奥施可酮(oxycodone,羟考酮)被添加到她已经服用的十多种药物中。娜拉和她的女儿很高兴娜拉的背部现在看起来已经痊愈了。令他们惊讶的是,医生并没有建议停用奥施可酮,而是说她会把娜拉纳入疼痛管理计划,因为她服用了很多药物。娜拉的女儿对此表示怀疑,因为羟考酮最初被规定为为期六周的疗程,娜拉似乎不再感到疼痛。
  娜拉的女儿要求医生在做任何决定之前检查一下她母亲的药物。首先,她问医生第一种药物的名字和开这种药的原因。然后她转向她的母亲,问她是否还患有这种疾病。她妈妈说不行。医生把这种药从处方单上删除了。
  他们三人一起检查了清单,每次只检查一种药物。当他们检查每一种药物时,他们发现不再需要它了,于是医生把它取出来。最后只剩下一种药。娜拉现在每天服用一种药物,非常健康。
  娜拉的女儿问她的母亲,在她不再具备医生开出的条件后,为什么还要继续服用这些药物。娜拉说,她继续服用这些药物是因为医生还在开处方。
  即使病人没有理由再服用药物,他们也很容易列出一长串的药物清单。定期的药物检查是预防不必要的治疗和潜在伤害的良好实践的重要组成部分。
  *这个故事中使用的名字和照片都不是真实的,但是这个故事是基于真实的事件。
 
 
  5、玛莎-医生和病人之间的沟通
  玛莎是家里五个孩子中最大的一个,她血液中的钾含量很低。多年来,通过给她补充钾元素,她的病情得到了控制。
  后来,作为一名年轻的护士生,玛莎出现了情绪波动,被诊断为双相情感障碍。医生给她开了锂盐。玛莎和她的母亲研究了这种药物,并得出结论,它是安全的。然而,玛莎并没有被告知,最近的检测显示她有先天性心脏缺陷,或者她的医疗文件中有警告,建议她不要开锂盐处方。她不知道给低钾的人服用锂会影响心脏。
  随着玛莎开始服用锂盐,她的情绪变得更加稳定,但她开始出现心跳加速的症状。一名医生认为这些症状是恐慌发作,并增加了她服用锂盐的剂量。
  两周后,她的父亲发现她躺在她床边的地板上,她在夜里就是在那里去世的。她没能走到卧室门口呼救。
  玛莎22岁时患上了致命的心律失常。玛莎的父母仔细查阅了她的病历,想把导致他们女儿死亡的事件拼凑起来。他们了解到,一名精神病学家知道玛莎的钾含量过低,就在她的图表上写下了锂的警告。但一位资历较浅的医生忽视了这一警告,给玛莎开了药,却没有向她提及这一点。他们还发现,在玛莎去世前一年,检测结果证实了她的心脏有缺陷。这位心脏病医生从来没有读过检查报告,因为他的习惯是等到病人回来再读检查报告。假设“没有消息就是好消息”,玛莎没有进行后续预约。
  验尸官后来的调查证实,玛莎死于药物不良反应,而心脏缺陷,如果被告知,将是不开锂盐处方的理由。
  医患沟通不畅是造成用药失误的常见原因。在开始药物治疗前,应告知患者所有潜在的并发症。
  *本故事的名称、照片及内容属实,经该家庭同意发表。
 
 
  6、卓娅-看起来相似的药物
  一对夫妇带着他们两周大的女婴卓娅去做例行检查。医生给卓娅的父亲开了两瓶药,让他给护士注射。儿科医生正在打电话,但他向护士做了个手势,示意只打一针。护士给婴儿打了一针,把第二瓶药还给了父母。
  当父母把婴儿放进车里后,她哭得很大声,还在哭。当她突然停止哭泣时,她的父母意识到她不再呼吸了。他们把车掉头,跑回诊所。父亲抱着卓娅跑进诊所,医护人员立即开始实施心肺复苏术。虽然他们能够使她苏醒过来,但女婴还是在那天下午晚些时候去世了。
  当悲痛的父母试图弄明白发生了什么事时,他们看了看剩下的药瓶。肾上腺素。他们意识到卓娅并没有像他们想象的那样被给予维生素K。后来他们了解到,对于像他们的小女儿这样的小婴儿来说,肾上腺素瓶里的剂量高得危险。诊所工作人员告诉他们,维生素K和肾上腺素瓶大小和颜色相似,很容易混淆。
  在配药时,外观相似的包装是一种时时存在的危险。卫生保健提供者应保持警惕并遵守协议,以确保类似包装的药品不会混淆。
  *上述故事中使用的名字和照片都不是真实的,但是这些故事是基于真实的事件。
  (来源:https://www.who.int/patientsafety/medication-safety/photostory/en/上海市公共卫生临床中心编辑部编辑)

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