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资讯详情
上海市公共卫生临床中心 价格变更审批表
【摘要】：
| 1 申请企业基本情况 | ||||||||
| 企业法人营业执照信息 | 公司名称 | 法定代表人姓名 | ||||||
| 公司住所 | 执照失效期 | 年 月 日 | ||||||
| 证照编号 | 最后一次年检时间 | 年 月 日 | ||||||
| 医疗器械经营企业许可证 | 注册地址 | 企业负责人 | ||||||
| 信息 | ||||||||
| 发证机关 | 证号 | |||||||
| 经营范围 | 许可失效期 | 年 月 日 | ||||||
| 授权代表情 况 | 总经理级姓名 | 手机号 | ||||||
| 经理级姓名 | 手机号 | |||||||
| 业务代表级姓名 | 手机号 | |||||||
| 2 原价格（如有一对多情况请手动增行） | ||||||||
| 注册证号 | 品名规格 | 医保编码 | 阳台最低价 | |||||
| 3 新价格（如有一对多情况请手动增行） | ||||||||
| 注册证号 | 品名规格 | 医保编码 | 阳台最低价 | |||||
| 4 以下信息由医院填写 | ||||||||
| 企业法人营业执照 | 在有效期内 | 是□否□ | 是否完成国家码映射 | 是□否□ | ||||
| 医疗器械经营企业许可证 | 在有效期内 | 是□否□ | 所供产品在经营范围内 | 是□否□ | ||||
| 医疗器械注册证 | 在有效期内 | 是□否□ | 所供产品在注册证范围内 | 是□否□ | ||||
| 5 耗材管理部门审核 | ||||||||
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