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上海市公共卫生临床中心 供应商更名、代理商变更审批表

【摘要】：
1 申请企业基本情况
企业法人营业执照信息 公司名称 法定代表人姓名  
  公司住所 执照失效期       年   月   日
  证照编号 最后一次年检时间       年   月   日
医疗器械经营企业许可证 注册地址 企业负责人  
信息
  发证机关 证号  
  经营范围 许可失效期       年   月   日
授权代表情 况 总经理级姓名 手机号  
  经理级姓名 手机号  
  业务代表级姓名 手机号  
2 原企业情况
公司名称   法定代表人姓名  
3 授权声明
   自       年      月     日起由                                    公司负责人代理我公司
                      产品在医院的经销及售后服务业务。授权期到     年    月    日为止。
   我司原代理商                        公司的授权于     年    月    日正式终止。但此日期之前该代理商向贵院所做的承诺由                                       公司继续履行。
   我公司同时承诺妥善处理好原代理商与新代理商更替工作。如果该项工作给医院带来任何不良影响，
我公司为此承担一切损失。
特此声明！
公司名称：                                                   （盖章）
法定代表人签名：                                               日期：
4 以下信息由医院填写
企业法人营业执照 在有效期内 是□否□    
医疗器械经营企业许可证 在有效期内 是□否□ 所供产品在经营范围内 是□否□
医疗器械注册证 在有效期内 是□否□ 所供产品在注册证范围内 是□否□
5 耗材管理部门审核

 

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