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资讯详情
上海市公共卫生临床中心 供应商更名、代理商变更审批表
【摘要】:
1 申请企业基本情况 | |||||||
企业法人营业执照信息 | 公司名称 | 法定代表人姓名 | |||||
公司住所 | 执照失效期 | 年 月 日 | |||||
证照编号 | 最后一次年检时间 | 年 月 日 | |||||
医疗器械经营企业许可证 | 注册地址 | 企业负责人 | |||||
信息 | |||||||
发证机关 | 证号 | ||||||
经营范围 | 许可失效期 | 年 月 日 | |||||
授权代表情 况 | 总经理级姓名 | 手机号 | |||||
经理级姓名 | 手机号 | ||||||
业务代表级姓名 | 手机号 | ||||||
2 原企业情况 | |||||||
公司名称 | 法定代表人姓名 | ||||||
3 授权声明 | |||||||
自 年 月 日起由 公司负责人代理我公司 产品在医院的经销及售后服务业务。授权期到 年 月 日为止。 我司原代理商 公司的授权于 年 月 日正式终止。但此日期之前该代理商向贵院所做的承诺由 公司继续履行。 我公司同时承诺妥善处理好原代理商与新代理商更替工作。如果该项工作给医院带来任何不良影响, 我公司为此承担一切损失。 特此声明! 公司名称: (盖章) 法定代表人签名: 日期: |
|||||||
4 以下信息由医院填写 | |||||||
企业法人营业执照 | 在有效期内 | 是□否□ | |||||
医疗器械经营企业许可证 | 在有效期内 | 是□否□ | 所供产品在经营范围内 | 是□否□ | |||
医疗器械注册证 | 在有效期内 | 是□否□ | 所供产品在注册证范围内 | 是□否□ | |||
5 耗材管理部门审核 |
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