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患者安全的真实故事

【摘要】:
1、朵拉-药物太多  现年79岁的朵拉出现了一些令人痛苦的症状,包括无法控制的摇晃、摇头和舌头的进出。一位女士非常喜欢她每天进城的旅程,却发现自己宅在家里,不知道自己的命运如何。  多拉的女儿带她去看全科医生,医生同情地说这是帕金森氏症,没有办法。在谈话过程中,医生提到她所见过的唯一减轻帕金森症状的药物。  回到家后,朵拉的女儿偶然看了一眼母亲的长长的药物清单,灵机一动。她回到医生那里,问道:“考

  1、朵拉-药物太多
  现年79岁的朵拉出现了一些令人痛苦的症状,包括无法控制的摇晃、摇头和舌头的进出。一位女士非常喜欢她每天进城的旅程,却发现自己宅在家里,不知道自己的命运如何。
  多拉的女儿带她去看全科医生,医生同情地说这是帕金森氏症,没有办法。在谈话过程中,医生提到她所见过的唯一减轻帕金森症状的药物。
  回到家后,朵拉的女儿偶然看了一眼母亲的长长的药物清单,灵机一动。她回到医生那里,问道:“考虑到她服用的药物的数量,这可能是药物引起的帕金森症吗”医生说唯一的办法就是让她母亲停止服药。
  朵拉的女儿没有意识到突然让病人停药是有风险的,她没有进一步咨询就停止了母亲的所有药物治疗。幸运的是,多拉没有受到永久性的伤害。在一个星期的戒断症状后,包括幻觉和思维紊乱,所有的帕金森症状都消失了,再也没有出现过。朵拉得以恢复她平常每天进城的旅行,重新过上独立的生活。
  服用大量药物而不定期进行药物检查可能对生活质量和患者安全产生毁灭性的影响,特别是对老年人。患者和家属应与他们的卫生保健提供者定期检查所有药物的需求,并应谨慎尝试在没有医疗监督的情况下停止用药。
 
 
  2、阿明先生-开高风险药物的处方不当
  65岁的阿明是一位乐观的退休老人,患有糖尿病和高血压。一天早上,他的儿子发现他不省人事,就把他送到了医院。在急诊科,检查显示高血压、高胆固醇、高血糖、肾功能下降和高尿酸。在短暂的住院后,阿明先生被送回家,医生给他开了胰岛素、胆固醇药和四种降压药的处方。高尿酸,这是有时,但并不总是与痛风有关,没有得到治疗。
  不久之后,阿明先生到他的常规初级保健中心进行了随访。因为阿明的尿酸水平没有下降,初级保健医生给他开了一个别嘌呤醇的处方,别嘌呤醇是一种降低尿酸的强力药物。阿明很快出现了严重的皮疹,病情迅速恶化。他的家人把他带回了急诊室,在那里他被诊断出患有史蒂文斯·约翰逊综合症。史蒂文斯约翰逊综合症是一种危险的疾病,患者的皮肤上层和粘膜脱落。这是一种已知的药物别嘌呤醇的副作用,令人担忧。几天后,阿明在医院去世。
  虽然别嘌呤醇是降低痛风尿酸的首选药物,但史蒂文斯约翰逊综合征和其他罕见但严重的药物反应的风险不容忽视。阿明所在国家的临床实践指南建议,不要对阿明这样没有痛风外部症状的患者使用别嘌呤醇。此外,应该告诉服用别嘌呤醇等高风险药物的患者,如果出现反应该怎么办。但阿明的情况并非如此,他认为自己得了水痘,不知道停止服药。
 
 
  3、巴迪-药物混淆的错误
  8岁的巴迪是一个活泼的男孩,有着美丽的笑声。由于睡眠障碍,他每天晚上都服药来帮助调节睡眠周期。一天晚上,他妈妈像往常一样给他吃药,让他上床睡觉。当他的父亲早上去叫醒他时,巴迪已经死了。医护人员告诉巴迪的父母,他们的孩子已经死了好几个小时。几个月后,验尸官的一项调查显示,巴迪体内含有一种名为巴氯芬的强力肌肉松弛剂,而不是他常用的药物l -色氨酸。巴迪死于药物混淆。
  在分析巴迪处方中剩余的药物后,验尸官发现药物的量正好是产生l -色氨酸混合物所需要的量,但这是错误的药物。实验室里有人错误地使用了巴氯芬粉而不是l-色氨酸粉。由此产生的液体含有足以杀死一个成年人的巴氯芬,但它的外观和味道显然与l -色氨酸混合物相同。一旦犯了错误,就不可能分辨出来了。
  巴迪的父母发起了一场运动,要求他们所在省份的数据库上报用药错误,他们希望其他省份也能效仿。虽然在他们的高收入国家,药房错误被认为是罕见的,但由于现在只有一个省有这样的要求,实际的数量和类型并不为人所知。巴迪的母亲说:“我认为,只要有透明度,就可以进行培训,可以审查政策和程序,可以进行干预。”“没有什么能让巴迪回到我们身边。然而,本着他的关怀精神,我们希望法律能保护所有人。”
 
 
  4、娜拉-不必要的药物
  一位妇女带着她88岁的母亲娜拉去看医生。六周前,娜拉的背部骨折,奥施可酮(oxycodone,羟考酮)被添加到她已经服用的十多种药物中。娜拉和她的女儿很高兴娜拉的背部现在看起来已经痊愈了。令他们惊讶的是,医生并没有建议停用奥施可酮,而是说她会把娜拉纳入疼痛管理计划,因为她服用了很多药物。娜拉的女儿对此表示怀疑,因为羟考酮最初被规定为为期六周的疗程,娜拉似乎不再感到疼痛。
  娜拉的女儿要求医生在做任何决定之前检查一下她母亲的药物。首先,她问医生第一种药物的名字和开这种药的原因。然后她转向她的母亲,问她是否还患有这种疾病。她妈妈说不行。医生把这种药从处方单上删除了。
  他们三人一起检查了清单,每次只检查一种药物。当他们检查每一种药物时,他们发现不再需要它了,于是医生把它取出来。最后只剩下一种药。娜拉现在每天服用一种药物,非常健康。
  娜拉的女儿问她的母亲,在她不再具备医生开出的条件后,为什么还要继续服用这些药物。娜拉说,她继续服用这些药物是因为医生还在开处方。
  即使病人没有理由再服用药物,他们也很容易列出一长串的药物清单。定期的药物检查是预防不必要的治疗和潜在伤害的良好实践的重要组成部分。
 
 
  5、玛莎-医生和病人之间的沟通
  玛莎是家里五个孩子中最大的一个,她血液中的钾含量很低。多年来,通过给她补充钾元素,她的病情得到了控制。
  后来,作为一名年轻的护士生,玛莎出现了情绪波动,被诊断为双相情感障碍。医生给她开了锂盐。玛莎和她的母亲研究了这种药物,并得出结论,它是安全的。然而,玛莎并没有被告知,最近的检测显示她有先天性心脏缺陷,或者她的医疗文件中有警告,建议她不要开锂盐处方。她不知道给低钾的人服用锂会影响心脏。
  随着玛莎开始服用锂盐,她的情绪变得更加稳定,但她开始出现心跳加速的症状。一名医生认为这些症状是恐慌发作,并增加了她服用锂盐的剂量。
  两周后,她的父亲发现她躺在她床边的地板上,她在夜里就是在那里去世的。她没能走到卧室门口呼救。
  玛莎22岁时患上了致命的心律失常。玛莎的父母仔细查阅了她的病历,想把导致他们女儿死亡的事件拼凑起来。他们了解到,一名精神病学家知道玛莎的钾含量过低,就在她的图表上写下了锂的警告。但一位资历较浅的医生忽视了这一警告,给玛莎开了药,却没有向她提及这一点。他们还发现,在玛莎去世前一年,检测结果证实了她的心脏有缺陷。这位心脏病医生从来没有读过检查报告,因为他的习惯是等到病人回来再读检查报告。假设“没有消息就是好消息”,玛莎没有进行后续预约。
  验尸官后来的调查证实,玛莎死于药物不良反应,而心脏缺陷,如果被告知,将是不开锂盐处方的理由。
  医患沟通不畅是造成用药失误的常见原因。在开始药物治疗前,应告知患者所有潜在的并发症。
  *本故事的名称、照片及内容属实,经该家庭同意发表。
 
 
  6、卓娅-看起来相似的药物
  一对夫妇带着他们两周大的女婴卓娅去做例行检查。医生给卓娅的父亲开了两瓶药,让他给护士注射。儿科医生正在打电话,但他向护士做了个手势,示意只打一针。护士给婴儿打了一针,把第二瓶药还给了父母。
  当父母把婴儿放进车里后,她哭得很大声,还在哭。当她突然停止哭泣时,她的父母意识到她不再呼吸了。他们把车掉头,跑回诊所。父亲抱着卓娅跑进诊所,医护人员立即开始实施心肺复苏术。虽然他们能够使她苏醒过来,但女婴还是在那天下午晚些时候去世了。
  当悲痛的父母试图弄明白发生了什么事时,他们看了看剩下的药瓶。肾上腺素。他们意识到卓娅并没有像他们想象的那样被给予维生素K。后来他们了解到,对于像他们的小女儿这样的小婴儿来说,肾上腺素瓶里的剂量高得危险。诊所工作人员告诉他们,维生素K和肾上腺素瓶大小和颜色相似,很容易混淆。
  在配药时,外观相似的包装是一种时时存在的危险。卫生保健提供者应保持警惕并遵守协议,以确保类似包装的药品不会混淆。
 
 
  7、米拉-药房的混乱
  一个女人去药店给两个不同的家庭成员配药。其中一个药方是给她的女儿米拉(Mila)开的,当时她怀着第一个孩子。另一种是给她60岁的丈夫服用高剂量胆固醇药物。
  药剂师准备了两种药物,并在每个盒子上贴上病人的名字。但他不小心把贴纸弄反了,把父亲的名字写在女儿的处方上,把女儿的名字写在胆固醇药物上。Mila服用了标签上标注的高剂量的胆固醇药物,结果失去了她的孩子。
  药师和病人要反复检查,确保没有错误,病人正在服用的药物就是医生开出的药物,这一点很重要。
 
 
  8、类固醇过量
  一名54岁的妇女在肾移植后接受了高剂量的类固醇治疗,以抑制免疫反应,防止器官排斥反应。在服用了3个月的大剂量类固醇后,她开始通过阴道排便。她的主治医生是一个多学科的团队,由一名肾移植外科医生、一名高级泌尿科医生、一名肾病科医生、一名高级普通外科医生和一名妇产科顾问组成。
  医疗队要求资深放射科医生做盆腔MRI检查。他的报告显示,该患者出现了一种名为瘘管的异常连接,即肠道和女性生殖系统之间的通道。放射科医生认为这是由于患者一直服用高剂量的类固醇所致,建议减少剂量。回顾病人的医疗记录,原来的医生错误地计算了类固醇的剂量,导致了过量。另一名医生也回顾了该病例,他评论说,当大剂量使用这种药物时,瘘管可能是其副作用之一。移植几年后,病人死于严重的感染。
  即使瘘管不是类固醇药物治疗的直接结果,这个病人也接受了危险的过量治疗,而且持续了很长一段时间。重要的是要仔细计算剂量,并定期检查它们的准确性。
 
 
  9、误诊导致用药错误
  13岁的女孩奥奈达(Oneida)开始出现手臂和腿部麻木的症状。一位神经科医生诊断她患有一种罕见的偏头痛,导致的是麻木而不是头痛。他开了一种曲坦类药物,这是一种通过收缩动脉来缓解偏头痛的药物。
  几天后,奥奈达遭受了严重的中风,昏迷了。中风后,医生意识到她患有烟雾病,这种疾病会导致大脑底部动脉收缩和堵塞。她的麻木症状不是偏头痛,而是轻微的中风。通过收缩她的动脉,曲坦药物使她的小中风变成了全面的中风。
  医疗队与奥内达的母亲见了面,并告诉她,她的孩子已经脑死亡。奥奈达的母亲说她无法接受。“你想让我们做什么”医生们问。“给她时间,”母亲回答。两周后,奥奈达睁开了眼睛。两周后,她完全恢复了意识。
  经过激烈的物理治疗,奥奈达慢慢好转。五个月后,她出院回到学校。她妈妈辞掉了工作,她哥哥也放弃了课外活动来照顾她。家人、朋友,甚至是完全陌生的人都来凑钱,帮助这个家庭在经济上生存下来。中风将近两年后,奥奈达进入了高中,走路时只带了一个腿部支架。虽然她仍然有严重的残疾,但她已经高中毕业,进入了大学。
  这个小女孩服用的偏头痛药物标签上写着明确的警告,有中风病史或轻微中风的患者不应服用。没有任何措施可以排除轻微中风是她出现症状的原因之一。对卫生保健提供者来说,在开高风险药物之前确保他们有正确的诊断是很重要的。
  *上述这些故事中使用的名字和照片都不是真实的,但是这些故事是基于真实的事件。
 
  (来源:https://www.who.int/patientsafety/medication-safety/photostory/en/上海市公共卫生临床中心编辑部编辑)

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