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如何解决疾病的负担问题
【摘要】：
现在已经有降低与其中每种疾病相关的死亡率的有效干预措施，当然开发治疗和预防许多这些疾病的更好方法显然也是重要的。这些疾病中有些可能容易消灭；所有疾病都能在一定程度上得到控制，而这种程度往往会很大。
限制进展的因素既不是难以驾御的大量选择，也不主要是不知道需要做哪些事情。往往复杂和相互牵制的贫困问题起着重要的作用：贫困人口可能缺少足够保护他们自己或寻求必要服务的知识；他们可能缺乏保护他们权利的能力；他们可能缺乏获得服务的收入。
前进的最佳道路有两条。一条是投资卫生系统—使其足够强大，有足够的资金，并且有正确的重点，以提供较少而必要的干预措施。另一条是教育和更广泛意义上的改革体制方面的辅助措施，如社区参与，以使贫困人口能够有效地获得或主动寻求这些基本干预措施。
对许多类别的疾病和对世界多数地区而言，能够而且已经取得了令人瞩目的进展。特别显著的进步是将某些疾病从控制转向消灭或彻底消灭的史无前例的能力。消灭天花与登月同辉，是人类成就的典范。有必要提醒一下当今的怀疑论者，过去许多人认为消灭天花是不可能的；在 1966 年世界卫生大会上，支持消灭天花的决议仅以两票的优势被通过！脊髓灰质炎已经被控制到如此的程度，其造成的全球疾病负担已经微乎其微，看来在不久的将来即可被消灭。
这种消灭不单纯是公共卫生工作的伟大成就：这可能还意味着不断节省不再需要的疫苗。同样，消灭仍然是主要杀手的麻疹—1998 年造成 80 万人死亡—在许多地区已经不再是力不能及的事情了；如果可以提高全球的免疫水平，甚至在全球消灭也是可行的。
马拉维是世界上最贫困的国家之一，那里 20%的居民得不到卫生服务，获得安全饮水的人不到 50%，但该国最近承诺对麻疹进行高水平的常规免疫，并开展运动，寻觅那些常规免疫所遗漏的儿童。1999 年在马拉维已经没有报告麻疹造成的儿童死亡，并且全国只发现两例确诊的病例。除消灭脊髓灰质炎和麻疹的规划外，世界卫生组织目前正在领导主要由制药工业捐助和非政府组织支持的举措，目的是在全球消灭或彻底消灭七种其他疾病，其中多数给贫困社区造成最沉重的负担：它们是美洲锥虫病、几内亚蠕虫病、麻风、淋巴丝虫病、新生儿破伤风、碘缺乏症和致盲性沙眼。
免疫接种不是惟一的成功手段。对结核病的短程督导疗法（DOTS）在实施的地方正在取得极高的治愈率 70。对于疟疾，采用现代的杀虫剂和改良的病例管理（即用多种抗疟药物治疗患者）可以起到显著的作用。在亚洲和拉美许多地方，疟疾造成的死亡有了引人注目的下降。最近该病的卷土重来虽然令人担忧，但不会再以过去那么高的死亡率威胁这些国家。
在非洲，使用杀虫剂浸泡蚊帐的试点项目，在蚊帐使用率高的地方显示在降低死亡率方面效果甚佳。腹泻病可以通过广泛推行口服补液疗法、结合改进环境卫生设施来解决，这些干预措施大大控制了该病给儿童造成的可怕的死亡：全世界腹泻病造成的死亡从 1980 年每年 460万下降到1990 年 330 万和 1999 年 150 万。
对防治这些疾病成绩的一些具体案例研究，最近由参与卫生的主导国际机构进行了汇总整理，以便突出世界许多国家现有的实际成就。这包括：
HIV/AIDS
在泰国应征士兵中降低了 HIV 流行率
在泰国增加了性工作者安全套的使用，并降低了性传播感染
在乌干达降低了 13～19 岁青少年中 HIV 流行率
结核病
在秘鲁由于使用短程督导疗法而减少了结核病例
在中国、印度和尼泊尔由于使用短程督导疗法而 降低了结核病的死亡率
疟疾
在越南由于改进了病例管理和使用杀虫剂浸泡蚊帐， 大大降低了疟疾的死亡率
在阿萨拜疆由于喷洒杀虫剂、化学预防、 杀蚴及改进病例管理，降低了疟疾发病率
在肯尼亚沿海地区由于使用杀虫剂浸泡蚊帐而降低了疟疾发病率
儿童疾病
在墨西哥通过口服补液疗法降低了儿童死亡率
在巴基斯坦减少了呼吸道感染的死亡人数
在马拉维通过免疫接种显著降低了麻疹的病例和减少了死亡人数
在坦桑尼亚联合共和国通过以学校为基础的驱虫减少了严重的贫血现象
在巴西通过社区规划大大降低了儿童死亡率
孕产期和围产期疾患
在斯里兰卡通过技术熟练的接生员减少了母亲的死亡
通过抗逆转录病毒药物减少了AIDS 毒的母婴传播
在孟加拉通过破伤风类毒素的免疫接种减少了母亲和儿童的死亡26 内容提要
烟草相关的疾病
在南非通过对纸烟的国内消费税降低了烟草的销售，并增加了税收
在波兰、南非和泰国全面禁止烟草广告和推销
成绩虽然显著，但最多只不过完成了任务的一半。虽然我们清楚地看到，全世界已经将儿童死亡率从 150/每千活产降低到 40/每千活产，但同时必须认识到，非洲的死亡率仍高达千分之一百五十，在某些非洲国家由于 HIV/AIDS，死亡率在上升，而不是在下降。
不祥预兆的是，情况不仅是进展不均衡，而且开始后退。世界公共卫生改善的速度正在放慢，在HIV/AIDS 患病率高的地区甚至停滞不前。虽然世界范围的儿童死亡率从 20 世纪 50 年代以来每隔十年都有所下降，但 70 年代和 80 年代的下降显著超过 90 年代。
在世界某些最贫困国家， 许多基本干预措施的覆盖面在下降， 而不是上升。在许多国家，经培训的助产士和医师接生的产妇百分比在下降。虽然疫苗接种对儿童存活非常重要，但90 年代儿童接种率在许多贫困国家停滞不前，甚至下降，致使千百万儿童得不到免疫的覆盖。因而贫困国家的儿童每年死于麻疹、破伤风和百日咳的人数仍然高达 160 万，虽然这些疾病在高收入国家已经基本消灭了。
改进免疫服务可以大幅度减少这个数字，许多国家成功地积极控制麻疹就显示了这一点。发达国家广泛使用的其他有价值和有效疫苗的覆盖率，在这里更是低得可怜。富国常规使用的许多疫苗，如乙型肝炎和乙型流感嗜血杆菌疫苗，在某些低收入国家很少采用。据估计，在每年死于急性下呼吸道感染的 180 万儿童中，大约四分之一是乙型流感嗜血杆菌所致，另一个同等比例的死亡是肺炎链球菌所致，而在高收入国家最近已经为此采用了新的疫苗。
最重要的卫生干预之一是增加对生殖健康的关注， 不仅是控制 HIV/AIDS 等性传播感染的蔓延，而且还要通过计划生育限制生殖，包括提供避孕服务等72。在全球许多高疾病负担的地方，人口增长率非常高，对社会及其发展前景造成巨大的压力 。
高收入国家人口增长率每年不到 1%（1990～1998 年为 0.7%），而最贫困国家的人口增长率每年大约是 2%（1990～1998 年为 2%），如将中国和印度除外，则为 2.6%。虽然我们自己没有对计划生育服务和避孕工具供应日益增长的需求做过费用估算，但明显存在捐助筹资的不足，需要予以解决，虽然这只占整个资金需求的一小部分。
许多人不禁要问，降低低收入国家的死亡率是否会因此加重人口的压力，使社会面临更加严重的饥饿、土地匮乏和人均产出的下降。这个问题是有道理的：如果更多的人通过卫生干预措施获得挽救，他们被挽救的是什么样的生命呢？答案幸好是乐观的。
卫生干预如能管理得当，将有益于减缓而不是加快人口的增长，但为了达到这一点，就有必要将卫生干预措施与加强计划生育服务和扩大避孕工具供应的工作结合起来。我们已经注意到，贫困家庭如果深信他们的子女能够存活，如果能获得计划生育服务和避孕工具，他们是会选择生育较少子女并对每个子女的教育与健康作更多投资的。
有了有效的计划生育规划，降低儿童死亡率和降低出生率之间的时间差就会大大缩短，甚至消除。孟加拉和一些南印度邦（特别是泰米尔纳德邦和安得拉·普拉德邦）就是消除儿童死亡率和降低出生率之间时间差的例证，因而同时实现了健康的增进和人口增长率的下降。
(来源：http://www.who.int/macro
health/documents/en/ChineseVersion.pdfua=1 上海市公共卫生临床中心编辑部编辑）
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