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腰痛护理：卫生系统能提供些什么？
【摘要】：
腰痛护理：卫生系统能提供些什么？（节选）
Adrian CTraeger, Rachelle Buchbinder, Adam G Elshaug, Peter R Croft & Chris G Maher
摘要
·腰痛是与全球残疾人士相伴数年的一项主要病因。2018 年，国际工作小组呼吁世卫组织加强对腰痛负担的关注，并尽力避免过度医疗。
·事实上，主要国际临床指南现已认可腰痛患者只需极少治疗或无需正式治疗。使用止痛药、注射类固醇和进行腰椎手术并非值得鼓励的推荐疗法，相应地，患者应改善生理和心理状态。但许多卫生系统并非为支持此疗法设计。
·在本文中，我们讨论了符合指南的腰痛护理为何需要进行系统性变革，并详述了卫生系统中腰痛护理的关键挑战，包括制药公司与其它公司的经济利益；过时的医疗保险偿付系统更倾向于让患者接受医疗服务而非自我管理；以及医生与公众对腰背痛护理的医疗传统和信仰早已根深蒂固。
·我们为因腰痛护理无效而面临沉重负担的卫生系统提供了一些国际案例，包含颇有前景的解决方案、政策和实践。我们建议施行成本适中、有广泛影响的政策，将不必要的护理资源转换成符合指南的腰痛护理。
·然而，卫生政策方面的微小调整无法单独起作用，这同时也需要工作场所制度、法律框架、个人信仰、政治以及我们所期望的卫生系统整体社会环境的相应改变。
前言
下腰痛是世界范围内导致多年残疾的最大原因，也是对国际卫生系统的一大挑战。
2018年，《柳叶刀》下腰痛系列工作组发现了一个全球性的下腰痛管理不善问题。该小组记录了在高收入和低收入环境中出现的不必要的护理现象，即病人接受不符合国际准则的保健服务。
文章总结了有力的证据表明，不必要的护理，包括复杂的疼痛药物治疗、脊柱成像测试、脊柱注射、住院和外科手术对大多数下腰痛患者都是有害的。
尽管我们无法找到关于全球范围内对下腰痛进行不必要治疗的系统估计，但关于护理路径的研究提供了一些规模上的指示。
这些研究估计，澳大利亚(基于164名接受6488个疗程的患者)和美国(基于489名患者)的下腰痛医疗保健的28%(95%置信区间，CI: 19.7-38.6)和32%(95%置信区间:29.5-33.6)接受4950个护理过程与临床指南不一致。这些数字可能被低估了，因为它们没有包括诊断性影像学检查。
对下腰痛的不必要治疗呈上升趋势，这更令人担忧。
2018年的一项荟萃分析发现，四分之一的背痛咨询(1675720次咨询中有415579次)要求进行简单的影像学检查，而复杂影像学(如磁共振成像)的发生率在过去21年中有所上升。
没有强有力的证据表明脊柱融合手术比非手术更有益于护理与脊柱退变有关的下腰痛患者。
然而，在2004-2015年期间，美国选择性脊柱融合手术增加了62.3%(从每10万例60.4例增加到每10万例79.8例)，2015年该手术的医院费用超过100亿美元(美元)。
2014年，美国成年人口的3-4%(318.6人，960万至1150万人)长期服用阿片类药物治疗，很多情况下是因为慢性下腰痛。
《柳叶刀》工作小组呼吁世界卫生组织增加对下腰痛负担的关注，并“有必要避免过度的医疗解决方案”。
最近的临床指南反映了对下腰痛进行药物治疗的趋势。自2016年以来发布的所有六项主要国际临床指南都将下腰痛患者的非医疗治疗列为优先。遵循这些指导方针的初级保健临床医生将用建议、教育和保证来管理简单的病例。对于有患慢性疼痛和残疾风险的患者，临床医生将根据他们遵循的指导方针，考虑提供治疗，如脊柱推拿、按摩、针灸、瑜伽、意念训练、心理治疗或多学科康复。
大多数卫生系统没有充分的设备来支持这种方法。
停止对下腰痛的不必要的治疗对病人是有益的。我们认为应该提供更安全的治疗，尽管其有效性的证据基础尚不明确，无法在指南中获得一致的认可。
在这篇论文中，我们扩展了确保治疗下腰痛的政策挑战与指导方针一致，并概述了卫生系统的潜在解决方案。
改变对背痛的看法
对下腰痛治疗的误解仍然很普遍。例如，大约一半的下腰痛患者(300名患者中的144名)认为有必要进行诊断性影像学检查。
通过大众传媒运动来针对广大人口的误解是一种有效但代价高昂的方法。1997年至1999年在澳大利亚维多利亚州开展的运动鼓励人们“不要躺着背痛”，它可以改变人们对下腰痛的看法，改变人们的行为，包括病人重返工作岗位的比例。
社交媒体的发展应该会让类似的活动更容易、成本更低。在无益的信念根深蒂固之前，通过社交媒体或其他渠道的健康信息信息锁定年轻人是另一种有价值的方法。乌干达的知情健康选择倡议帮助小学儿童及其父母发现虚假的治疗声明，这证明这些方案能够成功。
诸如此类的全民教育计划可以扩展到包括关于不必要的诊断测试的信息，并针对特定情况的健康神话。
然而，那些从某些疗法的销售中获得经济利益的制造商或个人，以及那些推销相反信息的人，是一股强大的力量。
消除这种既得利益的努力可能需要立法、劳工、保健和政府部门的持续和协调的支持。
如果要使用新的方法来治疗背痛，医生需要卫生系统提供更多的培训和教育支持。教育材料和研讨会可以提高护理质量。关键的主题可以包括强调对下腰痛患者进行病史和体格检查的必要性，培养处理患者关切和不必要护理要求的技能，例如在没有严重病理临床特征的情况下进行影像学检查。
与患者共享决策可以减少其他非严重疼痛的不必要检查。尽管目前还不清楚卫生系统究竟如何才能提高临床医生和患者之间共享决策的接受程度。
一个更直接的解决方案是借鉴行为方法，这些方法在医疗保健的其他领域已显示出前景。行为干预措施,例如，可以抵消认知偏见，改善临床决策。
一些简单的事情，如给临床医生的一封信，注意到他们的不良处方习惯与他们的同行相比，可以有一个实质性的影响。澳大利亚卫生部最近进行了一项随机试验，向6649名抗生素处方高的患者发送同行比较信。结果，他们的不适当抗生素处方从每1000次咨询109.3次减少到95.8次(6个月内减少了12.3%)。
一项类似的试验发现，向5055名高剂量的抗精神病药物开药者发送同行比较信后，每个处方奎硫平(调整差异，2864- 319天；9个月内减少11.1%)药物从处方的2864天减少到2456天。
增加指南-协调医疗服务提供的另一个策略可能是重新设计电子健康记录。在美国宾夕法尼亚州的两个急诊部门进行的一项观察性研究发现，当系统默认处方为10片，4周内10片处方增加22.8%(从3264张处方的20.6%增加到43.3%)，而20片处方减少6.7%(从3264张处方的22.8%减少到16.1%)。
越来越多的人使用电子健康记录系统来收集临床数据，用相关的临床和人口数据自动填充风险预测工具，并默认对该个人的风险配置文件采用最合适的策略。
虽然需要对这些革新进行试验，以确定其最佳设计并评估其可接受性和有用性，但这些方法的优点是可以大规模地以相对较低的成本执行。
结论
·提供指南-协调的治疗下腰痛需要全系统的改变。
·在卫生系统的各个层次上加强管理将是重新定义社会如何看待和管理下腰痛的关键。
·卫生系统应优先考虑以下政策:
o授权临床医生和消费者做出明智的选择;
o鼓励临床医生向最需要的人提供正确的护理;
o为循证非药物治疗提供资金支持;
o规范既得利益者在当前形势下的影响。
·卫生政策的小调整不会孤立地起作用。
·工作场所系统、法律框架、个人信仰、政治以及我们体验健康的整个社会环境也需要改变。
·解决基于指南的医疗系统障碍并不会增加成本；每年，卫生系统都会浪费数十亿美元在不必要的测试和治疗下腰痛上。
·尽管减少投资是困难的，重新分配资金来支持指南-协调的医疗是一个有前途的前进道路。
·由于目前的治疗方法往往缺乏正式证据，我们强烈鼓励认真评估任何筹资或提供服务的新方法。
（来源：https://www.who.int/bulletin/volumes/97/6/18-226050.pdfua=1 上海市公共卫生临床中心编辑部编辑）
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