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巴基斯坦伤寒疾病暴发新闻

【摘要】:
巴基斯坦卫生当局报告广泛耐药(XDR)伤寒的持续暴发开始于2016年11月信德省的海得拉巴地区。肠道沙门氏菌血清型伤寒(或S.Typhi)引起耐药性(AMR)伤寒病例呈现逐渐增加的趋势,引起了一个值得注意的公共卫生问题。2018年5月,在来自巴基斯坦的流行病学家、临床医生和微生物学家专家组的评估之后,卡拉奇地区疾病监测和反应部门(RDSRU)正式同意了非耐药、多重耐药(MDR)和XDR伤寒的病例定
 
  巴基斯坦卫生当局报告广泛耐药(XDR)伤寒的持续暴发开始于2016年11月信德省的海得拉巴地区。肠道沙门氏菌血清型伤寒(或S.Typhi)引起耐药性(AMR)伤寒病例呈现逐渐增加的趋势,引起了一个值得注意的公共卫生问题。2018年5月,在来自巴基斯坦的流行病学家、临床医生和微生物学家专家组的评估之后,卡拉奇地区疾病监测和反应部门(RDSRU)正式同意了非耐药、多重耐药(MDR)和XDR伤寒的病例定义。根据这些病例定义对2016年至2018年报告的所有伤寒病例进行了审查和分类(见表1)。
  表1. 2018年巴基斯坦耐药状况伤寒病例的分类
 
 
  从2016年11月1日至2018年12月9日,巴基斯坦信德省省疾病监测和反应部门(PDSRU)报告了8278例伤寒病例中的5274例XDR伤寒病例。69%的病例报告在卡拉奇(首都),27%在海得拉巴地区报告,4%报告在该省其他地区(表2)。流行的广泛耐药菌株(XDR伤寒单倍型58)对第一和第二线的抗生素以及第三代头孢菌素具有抗性。关于在巴基斯坦其他地区发生的XDR伤寒病例的非正式报告已经完成并有待进一步核实。
  表2.巴基斯坦信德省报告的XDR伤寒病例分布[2016年11月1日至2018年12月9日]
 
 
  此外,从2018年1月至10月,有报告显示XDR伤寒病菌通过前往巴基斯坦的人传播。报告了6例旅行相关的XDR伤寒病例:一个在大不列颠及北爱尔兰联合王国,五个在美利坚合众国。其中四起与旅行有关的案件曾访问或居住在卡拉奇(信德省)、拉合尔(旁遮普省)和/或巴基斯坦的伊斯兰堡。有关这四宗个案的详情如下:
  其中两起案件前往卡拉奇、拉合尔和伊斯兰堡,一起案件只前往卡拉奇。有待确认的一个案例是来自拉合尔的居民,其旅行历史记录到美国,在那里他/她被诊断和治疗。此案已返回巴基斯坦。
  关于这些病例的接触机制或疾病确切发病日期的信息有限,但有证据表明所有与旅行相关的病例都得到了成功治疗。
  公共卫生反应
  2017年1月,巴基斯坦政府对信德省越来越多的XDR伤寒病例作出公共卫生反应。由此产生的活动包括:
  1.在海德拉巴开展了关于安全卫生和环境卫生做法的社区和学校宣传活动,包括关于手部卫生的特定健康教育、安全饮用水的使用和环境卫生。
  2.实施了水净化和卫生活动,包括向海德拉巴的受影响社区分发氯片。
  3.在卫生组织的支持下,针对合理使用抗生素治疗伤寒,卫生部和合作伙伴对海德拉巴的全科医生和临床医生进行了强化培训。
  4.2017年8月5日在海德拉巴开始使用Vi-多糖伤寒疫苗(ViPS)的伤寒疫苗接种运动。大约6000名6个月至10岁的儿童接种了疫苗。随后于2018年1月在海得拉巴发起了一次伤寒结合疫苗(TCV)的大规模疫苗接种运动,迄今已有大约118000名6个月至10岁的儿童接种疫苗。从2019年开始,巴基斯坦政府还申请GAVI支持将为期三年的分阶段TCV引入常规国家免疫规划。在引入之前,将在城市地区开展分阶段追踪免疫活动。该活动的目标年龄组是9个月至15岁的儿童。
  5.XDR国家工作队成立于2018年7月,并成为了世界卫生组织和美国疾病控制与预防中心(USCDC)的联合行动的目标。这些合作目前正在转化为巴基斯坦的国家行动计划草案。
  6.2018年9月7日,所有省级卫生部门共同更新了监测工具和伤寒病例数据收集线列表模板。其目的是收集更多信息并加强监测,特别是关于XDR伤寒的发生和传播到巴基斯坦的其他地方以及更远地方的情况。
  世卫组织一直在倡导在抗菌素耐药性问题(AMR)方面做出持续改变。这些举措包括:
  1.全球抗菌素耐药性监测系统(GLASS):收集、分析和共享与抗菌素耐药性(AMR)相关的数据的标准化方法,包括GLASS-EAR(新兴抗菌素耐药性)耐药性的报告。这项活动的目的是为决策提供信息并推动地方、国家和区域行动。
  2.世卫组织支持由卫生总干事担任主席的巴基斯坦XDR国家工作队制定AMR1国家行动计划。
  3.全球抗生素研究与发展伙伴关系(GARDP):世界卫生组织与被忽视疾病药物倡议(DNDi)的一项联合倡议,旨在鼓励公私合作研究,包括伤寒。
  世卫组织风险评估
  由于巴基斯坦水源不足、卫生状况和设施差(WASH)、疫苗接种覆盖率低以及对伤寒的监测有限,XDRS. Typhi在国家层面的风险很高。关于风险,AMR S.伤寒确诊试验和抗菌药物敏感性试验仅由主要实验室和三级护理医院进行,这是其他优先考虑因素。这些因素,再加上抗生素处方实践不够理想,限制了追踪伤寒的发生、传播和遏制的能力。
  MDR伤寒,感染耐头孢曲松的S.伤寒的散发病例在几个国家已经报道。然而,这是第一次在巴基斯坦观察到引起XDR大暴发的S.伤寒菌株。
  由于伤寒的治疗环境和方法相似,广泛过度使用抗微生物药物以及该区域内大量人口迁移,区域一级的危险被认为是温和的。
  在全球范围内,由于抗菌药物的合理性和合理的处方实践,风险被认为很低。然而,S.伤寒分布于全球,并由旅客传播这种耐药株,尤其是在较差的WASH基础设施的国家,其潜在风险不能消除。在巴基斯坦部分地区流行的H58克隆菌株对传统一线抗生素的高水平抗性增加了所有三个水平的潜在风险。
  WHO建议
  这次暴发突出了防止耐药和非耐药病原体传播的公共卫生措施的重要性。虽然在伤寒链球菌中出现的耐药性使治疗复杂化,但在卫生条件差和缺乏安全饮用水的地方,伤寒仍然很常见。主要和最重要的建议是获得安全饮用水和足够的卫生条件、食品处理人员之间的卫生条件和伤寒疫苗接种。
  世卫组织建议对确诊的伤寒疫情进行伤寒疫苗接种,伤寒流行地区的旅行者应考虑接种疫苗。此外,在TCV获得许可的情况下,WHO建议将TCV作为首选的伤寒疫苗。伤寒疫苗接种应与其他控制疾病的努力相结合。
  鉴于S.伤寒快速获取新的耐药机制的能力,世卫组织建议加强伤寒,包括AMR监测以监控已知的耐药性、发现新出现的耐药性并减轻其蔓延。世卫组织还建议在当地和国际上及时共享监测数据。
  目前,在资源匮乏的环境中,阿奇霉素是管理XDR伤寒患者的唯一可靠且经济实惠的一线口服治疗选择。疑似伤寒病人作微生物测试,以检测S.伤寒和确定药敏,并尽可能告知结果,加强病人管理将有助于监测工作。在有实验室条件的国家,S.伤寒的验证和具有异常抗性的伤寒菌株的高级测试(包括分子方法)应由提供确认试验的指定专家实验室进行。在目前不存在实验室能力的国家,区域合作可能是一种选择,即邻国的参考实验室或世卫组织合作中心可以发挥这一作用。
  (来源:https://www.who.int/
  csr/don/27-december-2018-
  typhoid-pakistan/en/上海市公共卫生临床中心编辑部编辑)

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