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患者安全的真实故事(三)

【摘要】:
7、米拉-药房的混乱  一个女人去药店给两个不同的家庭成员配药。其中一个药方是给她的女儿米拉(Mila)开的,当时她怀着第一个孩子。另一种是给她60岁的丈夫服用高剂量胆固醇药物。  药剂师准备了两种药物,并在每个盒子上贴上病人的名字。但他不小心把贴纸弄反了,把父亲的名字写在女儿的处方上,把女儿的名字写在胆固醇药物上。Mila服用了标签上标注的高剂量的胆固醇药物,结果失去了她的孩子。  药师和病人要反复检查,确保没有错误,病人正在服用的药物就是医生开出的药物,这一点很重要。    8、类固醇过量  一名54岁的妇女在肾移植后接受了高剂量的类固醇治疗,以抑制免疫反应,防止器官排斥反应。在服用了3个月的大剂量类固醇后,她开始通过阴道排便。她的主治医生是一个多学科的团队,由一名肾移植外科医生、一名高级泌尿科医生、一名肾病科医生、一名高级普通外科医生和一名妇产科顾问组成。  医疗队要求资深放射科医生做盆腔MRI检查。他的报告显示,该患者出现了一种名为瘘管的异常连接,即肠道和女性生殖系统之间的通道。放射科医生认为这是由于患者一直服用高剂量的类固醇所致,建议减少剂量。回顾病人的医疗记录,原来的医生错误地计算了类固醇的剂量,导致了过量。另一名医生也回顾了该病例,他评论说,当大剂量使用这种药物时,瘘管可能是其副作用之一。移植几年后,病人死于严重的感染。  即使瘘管不是类固醇药物治疗的直接结果,这个病人也接受了危险的过量治疗,而且持续了很长一段时间。重要的是要仔细计算剂量,并定期检查它们的准确性。    9、误诊导致用药错误  13岁的女孩奥奈达(Oneida)开始出现手臂和腿部麻木的症状。一位神经科医生诊断她患有一种罕见的偏头痛,导致的是麻木而不是头痛。他开了一种曲坦类药物,这是一种通过收缩动脉来缓解偏头痛的药物。  几天后,奥奈达遭受了严重的中风,昏迷了。中风后,医生意识到她患有烟雾病,这种疾病会导致大脑底部动脉收缩和堵塞。她的麻木症状不是偏头痛,而是轻微的中风。通过收缩她的动脉,曲坦药物使她的小中风变成了全面的中风。  医疗队与奥内达的母亲见了面,并告诉她,她的孩子已经脑死亡。奥奈达的母亲说她无法接受。“你想让我们做什么”医生们问。“给她时间,”母亲回答。两周后,奥奈达睁开了眼睛。两周后,她完全恢复了意识。  经过激烈的物理治疗,奥奈达慢慢好转。五个月后,她出院回到学校。她妈妈辞掉了工作,她哥哥也放弃了课外活动来照顾她。家人、朋友,甚至是完全陌生的人都来凑钱,帮助这个家庭在经济上生存下来。中风将近两年后,奥奈达进入了高中,走路时只带了一个腿部支架。虽然她仍然有严重的残疾,但她已经高中毕业,进入了大学。  这个小女孩服用的偏头痛药物标签上写着明确的警告,有中风病史或轻微中风的患者不应服用。没有任何措施可以排除轻微中风是她出现症状的原因之一。对卫生保健提供者来说,在开高风险药物之前确保他们有正确的诊断是很重要的。  *上述这些故事中使用的名字和照片都不是真实的,但是这些故事是基于真实的事件。  (来源:https://www.who.int/patientsafety/medication-safety/photostory/en/#&gid=1&pid=9上海市公共卫生临床中心编辑部编辑)
  7、米拉-药房的混乱
  一个女人去药店给两个不同的家庭成员配药。其中一个药方是给她的女儿米拉(Mila)开的,当时她怀着第一个孩子。另一种是给她60岁的丈夫服用高剂量胆固醇药物。
  药剂师准备了两种药物,并在每个盒子上贴上病人的名字。但他不小心把贴纸弄反了,把父亲的名字写在女儿的处方上,把女儿的名字写在胆固醇药物上。Mila服用了标签上标注的高剂量的胆固醇药物,结果失去了她的孩子。
  药师和病人要反复检查,确保没有错误,病人正在服用的药物就是医生开出的药物,这一点很重要。
 
 
  8、类固醇过量
  一名54岁的妇女在肾移植后接受了高剂量的类固醇治疗,以抑制免疫反应,防止器官排斥反应。在服用了3个月的大剂量类固醇后,她开始通过阴道排便。她的主治医生是一个多学科的团队,由一名肾移植外科医生、一名高级泌尿科医生、一名肾病科医生、一名高级普通外科医生和一名妇产科顾问组成。
  医疗队要求资深放射科医生做盆腔MRI检查。他的报告显示,该患者出现了一种名为瘘管的异常连接,即肠道和女性生殖系统之间的通道。放射科医生认为这是由于患者一直服用高剂量的类固醇所致,建议减少剂量。回顾病人的医疗记录,原来的医生错误地计算了类固醇的剂量,导致了过量。另一名医生也回顾了该病例,他评论说,当大剂量使用这种药物时,瘘管可能是其副作用之一。移植几年后,病人死于严重的感染。
  即使瘘管不是类固醇药物治疗的直接结果,这个病人也接受了危险的过量治疗,而且持续了很长一段时间。重要的是要仔细计算剂量,并定期检查它们的准确性。
 
 
  9、误诊导致用药错误
  13岁的女孩奥奈达(Oneida)开始出现手臂和腿部麻木的症状。一位神经科医生诊断她患有一种罕见的偏头痛,导致的是麻木而不是头痛。他开了一种曲坦类药物,这是一种通过收缩动脉来缓解偏头痛的药物。
  几天后,奥奈达遭受了严重的中风,昏迷了。中风后,医生意识到她患有烟雾病,这种疾病会导致大脑底部动脉收缩和堵塞。她的麻木症状不是偏头痛,而是轻微的中风。通过收缩她的动脉,曲坦药物使她的小中风变成了全面的中风。
  医疗队与奥内达的母亲见了面,并告诉她,她的孩子已经脑死亡。奥奈达的母亲说她无法接受。“你想让我们做什么”医生们问。“给她时间,”母亲回答。两周后,奥奈达睁开了眼睛。两周后,她完全恢复了意识。
  经过激烈的物理治疗,奥奈达慢慢好转。五个月后,她出院回到学校。她妈妈辞掉了工作,她哥哥也放弃了课外活动来照顾她。家人、朋友,甚至是完全陌生的人都来凑钱,帮助这个家庭在经济上生存下来。中风将近两年后,奥奈达进入了高中,走路时只带了一个腿部支架。虽然她仍然有严重的残疾,但她已经高中毕业,进入了大学。
  这个小女孩服用的偏头痛药物标签上写着明确的警告,有中风病史或轻微中风的患者不应服用。没有任何措施可以排除轻微中风是她出现症状的原因之一。对卫生保健提供者来说,在开高风险药物之前确保他们有正确的诊断是很重要的。
  *上述这些故事中使用的名字和照片都不是真实的,但是这些故事是基于真实的事件。
  (来源:https://www.who.int/patientsafety/medication-safety/photostory/en/#&gid=1&pid=9 上海市公共卫生临床中心编辑部编辑)

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