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病人安全的真实故事(一)

【摘要】:
1、朵拉-药物太多  现年79岁的朵拉出现了一些令人痛苦的症状,包括无法控制的摇晃、摇头和舌头的进出。一位女士非常喜欢她每天进城的旅程,却发现自己宅在家里,不知道自己的命运如何。  多拉的女儿带她去看全科医生,医生同情地说这是帕金森氏症,没有办法。在谈话过程中,医生提到她所见过的唯一减轻帕金森症状的药物。  回到家后,朵拉的女儿偶然看了一眼母亲的长长的药物清单,灵机一动。她回到医生那里,问道:“考虑到她服用的药物的数量,这可能是药物引起的帕金森症吗”医生说唯一的办法就是让她母亲停止服药。  朵拉的女儿没有意识到突然让病人停药是有风险的,她没有进一步咨询就停止了母亲的所有药物治疗。幸运的是,多拉没有受到永久性的伤害。在一个星期的戒断症状后,包括幻觉和思维紊乱,所有的帕金森症状都消失了,再也没有出现过。朵拉得以恢复她平常每天进城的旅行,重新过上独立的生活。  服用大量药物而不定期进行药物检查可能对生活质量和患者安全产生毁灭性的影响,特别是对老年人。患者和家属应与他们的卫生保健提供者定期检查所有药物的需求,并应谨慎尝试在没有医疗监督的情况下停止用药。    2、阿明先生-开高风险药物的处方不当  65岁的阿明是一位乐观的退休老人,患有糖尿病和高血压。一天早上,他的儿子发现他不省人事,就把他送到了医院。在急诊科,检查显示高血压、高胆固醇、高血糖、肾功能下降和高尿酸。在短暂的住院后,阿明先生被送回家,医生给他开了胰岛素、胆固醇药和四种降压药的处方。高尿酸,这是有时,但并不总是与痛风有关,没有得到治疗。  不久之后,阿明先生到他的常规初级保健中心进行了随访。因为阿明的尿酸水平没有下降,初级保健医生给他开了一个别嘌呤醇的处方,别嘌呤醇是一种降低尿酸的强力药物。阿明很快出现了严重的皮疹,病情迅速恶化。他的家人把他带回了急诊室,在那里他被诊断出患有史蒂文斯·约翰逊综合症。史蒂文斯约翰逊综合症是一种危险的疾病,患者的皮肤上层和粘膜脱落。这是一种已知的药物别嘌呤醇的副作用,令人担忧。几天后,阿明在医院去世。  虽然别嘌呤醇是降低痛风尿酸的首选药物,但史蒂文斯约翰逊综合征和其他罕见但严重的药物反应的风险不容忽视。阿明所在国家的临床实践指南建议,不要对阿明这样没有痛风外部症状的患者使用别嘌呤醇。此外,应该告诉服用别嘌呤醇等高风险药物的患者,如果出现反应该怎么办。但阿明的情况并非如此,他认为自己得了水痘,不知道停止服药。    3、巴迪-药物混淆的错误  8岁的巴迪是一个活泼的男孩,有着美丽的笑声。由于睡眠障碍,他每天晚上都服药来帮助调节睡眠周期。一天晚上,他妈妈像往常一样给他吃药,让他上床睡觉。当他的父亲早上去叫醒他时,巴迪已经死了。医护人员告诉巴迪的父母,他们的孩子已经死了好几个小时。几个月后,验尸官的一项调查显示,巴迪体内含有一种名为巴氯芬的强力肌肉松弛剂,而不是他常用的药物l-色氨酸。巴迪死于药物混淆。  在分析巴迪处方中剩余的药物后,验尸官发现药物的量正好是产生l-色氨酸混合物所需要的量,但这是错误的药物。实验室里有人错误地使用了巴氯芬粉而不是l-色氨酸粉。由此产生的液体含有足以杀死一个成年人的巴氯芬,但它的外观和味道显然与l-色氨酸混合物相同。一旦犯了错误,就不可能分辨出来了。  巴迪的父母发起了一场运动,要求他们所在省份的数据库上报用药错误,他们希望其他省份也能效仿。虽然在他们的高收入国家,药房错误被认为是罕见的,但由于现在只有一个省有这样的要求,实际的数量和类型并不为人所知。巴迪的母亲说:“我认为,只要有透明度,就可以进行培训,可以审查政策和程序,可以进行干预。”“没有什么能让巴迪回到我们身边。然而,本着他的关怀精神,我们希望法律能保护所有人。”  *上述故事中使用的名字和照片都不是真实的,但是这些故事是基于真实的事件。  (来源:https://www.who.int/patientsafety/medication-safety/photostory/en/上海市公共卫生临床中心编辑部编辑)
 
  1、朵拉-药物太多
  现年79岁的朵拉出现了一些令人痛苦的症状,包括无法控制的摇晃、摇头和舌头的进出。一位女士非常喜欢她每天进城的旅程,却发现自己宅在家里,不知道自己的命运如何。
  多拉的女儿带她去看全科医生,医生同情地说这是帕金森氏症,没有办法。在谈话过程中,医生提到她所见过的唯一减轻帕金森症状的药物。
  回到家后,朵拉的女儿偶然看了一眼母亲的长长的药物清单,灵机一动。她回到医生那里,问道:“考虑到她服用的药物的数量,这可能是药物引起的帕金森症吗”医生说唯一的办法就是让她母亲停止服药。
  朵拉的女儿没有意识到突然让病人停药是有风险的,她没有进一步咨询就停止了母亲的所有药物治疗。幸运的是,多拉没有受到永久性的伤害。在一个星期的戒断症状后,包括幻觉和思维紊乱,所有的帕金森症状都消失了,再也没有出现过。朵拉得以恢复她平常每天进城的旅行,重新过上独立的生活。
  服用大量药物而不定期进行药物检查可能对生活质量和患者安全产生毁灭性的影响,特别是对老年人。患者和家属应与他们的卫生保健提供者定期检查所有药物的需求,并应谨慎尝试在没有医疗监督的情况下停止用药。
 
 
  2、阿明先生-开高风险药物的处方不当
  65岁的阿明是一位乐观的退休老人,患有糖尿病和高血压。一天早上,他的儿子发现他不省人事,就把他送到了医院。在急诊科,检查显示高血压、高胆固醇、高血糖、肾功能下降和高尿酸。在短暂的住院后,阿明先生被送回家,医生给他开了胰岛素、胆固醇药和四种降压药的处方。高尿酸,这是有时,但并不总是与痛风有关,没有得到治疗。
  不久之后,阿明先生到他的常规初级保健中心进行了随访。因为阿明的尿酸水平没有下降,初级保健医生给他开了一个别嘌呤醇的处方,别嘌呤醇是一种降低尿酸的强力药物。阿明很快出现了严重的皮疹,病情迅速恶化。他的家人把他带回了急诊室,在那里他被诊断出患有史蒂文斯·约翰逊综合症。史蒂文斯约翰逊综合症是一种危险的疾病,患者的皮肤上层和粘膜脱落。这是一种已知的药物别嘌呤醇的副作用,令人担忧。几天后,阿明在医院去世。
  虽然别嘌呤醇是降低痛风尿酸的首选药物,但史蒂文斯约翰逊综合征和其他罕见但严重的药物反应的风险不容忽视。阿明所在国家的临床实践指南建议,不要对阿明这样没有痛风外部症状的患者使用别嘌呤醇。此外,应该告诉服用别嘌呤醇等高风险药物的患者,如果出现反应该怎么办。但阿明的情况并非如此,他认为自己得了水痘,不知道停止服药。
 
 
  3、巴迪-药物混淆的错误
  8岁的巴迪是一个活泼的男孩,有着美丽的笑声。由于睡眠障碍,他每天晚上都服药来帮助调节睡眠周期。一天晚上,他妈妈像往常一样给他吃药,让他上床睡觉。当他的父亲早上去叫醒他时,巴迪已经死了。医护人员告诉巴迪的父母,他们的孩子已经死了好几个小时。几个月后,验尸官的一项调查显示,巴迪体内含有一种名为巴氯芬的强力肌肉松弛剂,而不是他常用的药物l -色氨酸。巴迪死于药物混淆。
  在分析巴迪处方中剩余的药物后,验尸官发现药物的量正好是产生l -色氨酸混合物所需要的量,但这是错误的药物。实验室里有人错误地使用了巴氯芬粉而不是l-色氨酸粉。由此产生的液体含有足以杀死一个成年人的巴氯芬,但它的外观和味道显然与l -色氨酸混合物相同。一旦犯了错误,就不可能分辨出来了。
  巴迪的父母发起了一场运动,要求他们所在省份的数据库上报用药错误,他们希望其他省份也能效仿。虽然在他们的高收入国家,药房错误被认为是罕见的,但由于现在只有一个省有这样的要求,实际的数量和类型并不为人所知。巴迪的母亲说:“我认为,只要有透明度,就可以进行培训,可以审查政策和程序,可以进行干预。”“没有什么能让巴迪回到我们身边。然而,本着他的关怀精神,我们希望法律能保护所有人。”
  *上述故事中使用的名字和照片都不是真实的,但是这些故事是基于真实的事件。
  (来源:https://www.who.int/patientsafety/medication-safety/photostory/en/上海市公共卫生临床中心编辑部编辑)

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